Dofinansowanie do ubezpieczenia

1. Rok rozliczeniowy

Data wypełnienia formularza *

Wybierz rok rozliczenia z dofinansowania do ubezpieczenia * Uwaga! Rok rozliczeniowy to rok, za który Państwo się rozliczacie z dofinansowania.

2. Dane personalne wnioskodawcy

Nazwisko i imię *

Data urodzenia *

BSN numer *

Obywatelstwo *

Stan cywilny *

Adres zameldowania

Nazwa ulicy i numer *

Kod pocztowy i miejscowość *

Kraj * Uwaga! Jeśli jesteś zameldowany(-na) w Niderlandach, proszę wybrać Holandia i podać adres Niderlandzki.

Podaj nazwę kraju *

Dane kontaktowe

Numer telefonu *

Adres e-mail *

3. Okres ubezpieczenia wnioskodawcy

Czy byłeś(-aś) ubezpieczony(-a) w Niderlandach w roku rozliczeniowym? *

Tak

Nie

Uwaga! O dofinansowanie mogą ubiegać się tylko osoby ubezpieczone w Niderlandach.

Data ubezpieczenia / od: *

Data ubezpieczenia / do: *

Potrzebujesz podać więcej okresów ubezpieczenia w roku rozliczeniowym? *

Tak

Nie

4. Dochody wnioskodawcy

Czy posiadałeś(-aś) dochody w Niderlandach w roku rozliczeniowym? *

Tak

Nie

Podaj roczną kwotę dochodów brutto w euro w Niderlandach *

Czy posiadałeś(-aś) dodatkowo dochody poza Niderlandami (np. w Polsce)? *

Tak

Nie

Podaj roczną kwotę dochodów brutto w euro poza Niderlandami *

Podaj kraj, w którym posiadałeś(-aś) dochody poza Niderlandami *

5. Partnerstwo

Czy posiadasz współmałżonka lub partnera? *

Tak

Nie

6. Dokumenty i Zgoda

Dodatkowe informacje (opcjonalnie)

Załącz obowiązkowo dokumenty

(Użyj CTRL lub CMD aby wybrać wiele plików - maksymalnie 10 plików)

Wymagane: Jaaropgave, Kopia ID. (PDF, JPG) Akceptujemy tylko pliki PDF i JPG (max. 2 MB na plik).

Oświadczam, że wszystkie informacje zawarte w formularzu są aktualne i zgodne z prawdą. Biuro Mojka nie ponosi żadnej odpowiedzialności za niezgodność danych. Informuję również, że zapoznałem się z treścią OWU.

Podpis (Imię i nazwisko) *

1. Rok rozliczeniowy

2. Dane personalne wnioskodawcy

Adres zameldowania

Dane kontaktowe

3. Okres ubezpieczenia wnioskodawcy

4. Dochody wnioskodawcy

5. Partnerstwo

Dane personalne partnera

Adres zameldowania partnera

Dane kontaktowe partnera

Ubezpieczenie partnera

Dochody partnera

6. Dokumenty i Zgoda