Ubezpieczenie Firmy - Wniosek o ubezpieczenie OC/AVB

1. Dane Ubezpiecząjacego / Ubezpieczonego

Data wypełnienia wniosku *

Pełna nazwa firmy *

Numer KvK *

Nazwisko i imię *

Data urodzenia *

Adres zameldowania

Nazwa ulicy i numer *

Kod pocztowy i miejscowość *

Kraj * Uwaga! Jeśli jesteś zameldowany(-na) w Niderlandach, proszę podać adres Niderlandzki.

Wpisz nazwe kraju *

Dane kontaktowe

Numer telefonu *

Adres e-mail *

2. Informacje o ubezpieczeniu

Branza (rodzaj działalności objętej ubezpieczeniem) *

Rodzaj polisy ubezpieczeniowej *

Odpowiedzialność cywilna dla firm (OC) - AVB

Inna

Data rozpoczęcia ubezpieczenia *

Numer konta do automatycznego inkasa (IBAN) * Z tego konta będzie pobierana składka (Firmowe lub Prywatne).

Właściciel konta (Imię i Nazwisko) *

3. Dodatkowe pytania - Działalność

Czy firma prowadzi inną, dodatkową działalność niż określona w ww. formularzu? *

Tak

Nie

Branża (rodzaj dodatkowej działalności) *

Czy inne wymienione czynności muszą być ubezpieczone również? *

Tak

Nie

Czy w Twojej firmie są jakieś znane wydarzenia (roszczenia/szkody zgłoszone w ciągu ostatnich lat)? *

Tak

Nie

Wyjaśnienie / opis szkody *

Czy firma prowadzi działalność poza Niderlandami? *

Tak

Nie

W jakim obszarze dziala firma? *

Czy firma eksportuje lub dostarcza towary, uslugi za granicą? *

Tak

Nie

Do jakiego obszaru? *

Czy firma importuje towary? *

Tak

Nie

Czy firma importuje z krajów spoza UE, Islandia, Norwegia czy Liechtenstein? *

Tak

Nie

Czy firma importuje z krajów spoza UE? *

Tak

Nie

4. Dodatkowe pytania - Ryzyko

Czy ubezpieczający dostarcza swoje usługi/produkty do sektorów takich jak: przemysł samochodowy, lotnictwo, energia jądrowa, offshore? *

Tak

Nie

Zwróć uwagę! Sektory te są wyłączone z ochrony ubezpieczeniowej!

Czy ubezpieczający dostarcza produkty stwarzające zagrożenie pożarowe, wybuchowe, radioaktywne, chemicznie czy toksyczne? *

Tak

Nie

Czy firma prowadzi działalność stwarzającą zagrożenie pożarowe? *

Tak

Nie

Wyjaśnienie: *

Czy są używane/sprzedawane substancje łatwopalne, chemiczne, toksyczne lub niebezpieczne? *

Tak

Nie

Wyjaśnienie *

5. Zlecanie prac

Czy firma wykonuje zlecone prace, które zleca innej, trzeciej firmie/osobie? *

Tak

Nie

Jakie prace firma zleca? (Wyjaśnienie) *

Jaki procent firma zleca prace na zewnątrz? *

Transport towarów niebezpiecznych? *

Tak

Nie

6. Dokumenty i Zgoda

Dodatkowe informacje mające wpływ na ubezpieczenie firmy (opcjonalnie)

Załącz obowiązkowo dokumenty

(Uzyj CTRL lub CMD aby wybrac wiele plików - max 10)

Akceptujemy tylko pliki PDF i JPG (max. 2 MB).

Nie mam dokumentów do przesłania

Oświadczam, że wszystkie informacje zawarte w formularzu są aktualne i zgodne z prawdą. Mojka Finance nie ponosi żadnej odpowiedzialności za niezgodność danych. Informuję również, że zapoznałem się z treścią OWU i w pełni je akceptuje.

Podpis (Imie i nazwisko) *