Wniosek o ubezpieczenie auta

Dane

Pojazd

Polisa

Kierowca

Historia

Zgoda

1. Dane Ubezpieczającego / Ubezpieczonego

Data wypełnienia wniosku *

Nazwisko i imię *

Data urodzenia *

Adres zameldowania

Nazwa ulicy i numer *

Kod pocztowy i miejscowość *

Kraj * Uwaga! Jeśli jestes zameldowany(-na) w Niderlandach, proszę podać adres Niderlandzki.

Wpisz nazwę kraju *

Dane kontaktowe

Numer telefonu *

Adres e-mail *

2. Dane Pojazdu

Marka auta *

Numer rejestracyjny auta *

Rodzaj auta *

Firmowe (bedrijfsauto)

Prywatne (personenauto)

3. Dane do ubezpieczenia auta

Podać lata bezwypadkowe *

Rodzaj ubezpieczenia *

WA (podstawowe)

WA Beperkt Casco

WA AllRisk (pełne)

WA: szkody dla innych. WA+: + kradzież, pożar, szyby. AllRisk: + szkody własne.

Data rozpoczecia ubezpieczenia *

Numer konta do automatycznego inkasa (IBAN) * Z tego konta będzie pobierana składka (Firmowe lub Prywatne).

Właściciel konta (Imię i Nazwisko) *

Dodatkowe ubezpieczenie *

Tak

Nie

Wybierz rodzaj dodatkowego ubezpieczenia *

Rechtsbijstand (opieka prawna)

Inzittenden (pasazerowie)

Wysokość udziału własnego (Eigen risico) *

€ 0

Kwota miedzy €0 a €500. Wyższy udział własny obniża składkę.

4. Kierowca i Właściciel

Czy jesteś głównym kierowcą? *

Tak

Nie

Dane głównego kierowcy

Imię i Nazwisko *

Data urodzenia *

Ulica oraz numer domu *

Kod pocztowy *

Miejscowość *

Numer telefonu *

E-mail adres *

Czy jesteś właścicielem pojazdu? *

Tak

Nie

Dane wlasciciela pojazdu

Imię i Nazwisko *

Data urodzenia *

Ulica oraz numer domu *

Kod pocztowy *

Miejscowość *

Numer telefonu *

E-mail adres *

5. Historia i Pytania koncowe

Czy posiadasz prawo jazdy ważne w NL? *

Tak

Nie

Czy na zdolność prowadzenia wpływają choroby/leki? *

Tak

Nie

Czy w prawo jazdy znajdują się uwagi? *

Tak

Nie

Wyszczególnij uwagi *

Czy pojazd jest dłużej niż 14 dni bez ubezpieczenia? *

Tak

Nie

Czy właściciel/kierowca spowodował wypadek? *

Tak

Nie

Ile szkód w ostatnich 5 latach? Kiedy? *

Czy w ostatnich 5 latach ubezpieczalnia odmówiła ubezpieczenia? *

Tak

Nie

Czy w ostatnich 8 latach miałeś wyrok za przestępstwo? *

Tak

Nie

Czy zabrano prawo jazdy w ostatnich 8 latach? *

Tak

Nie

Czy obecnie (w tym momencie) jest cokolwiek zajęte przez komornika? *

Tak

Nie

Czy posiadasz udokumentowaną ciągłość ubezpieczenia (bez przerwy dłuższej niż 6 miesięcy)? *

Tak

Nie

Załącz dowód ciągłości ubezpieczenia *

(PDF/JPG - Zaświadczenie z poprzedniej ubezpieczalni lub UFG)

Tylko pliki PDF i JPG sa akceptowane (max. 2 MB).

6. Dokumenty i Zgoda

Dodatkowe informacje mające wpływ na ubezpieczenie auta (opcjonalnie)

Załącz obowiązkowo dokumenty *

(maksymalnie 10 plików jednorazowo)

Obowiazkowe zalaczniki: kopia dowodu rejestracyjnego - obie strony (z widocznym meldcode), ID, prawo jazdy - obie strony Akceptujemy tylko pliki PDF i JPG (max. 2 MB).

Nie mam dokumentów do przesłania

Oświadczam, że wszystkie informacje zawarte w formularzu są aktualne i zgodne z prawdą. Mojka Finance nie ponosi żadnej odpowiedzialności za niezgodność danych. Informuję również, że zapoznałem się z treścią OWU i w pełni je akceptuje.

Podpis (Imię i nazwisko) *