Wniosek o ubezpieczenie firmy

Wniosek o ubezpieczenie firmy w Niderlandach (OC/AVB)

Data wypełnienia wniosku *

Dane Ubezpieczającego/Ubezpieczonego

Pełna nazwa firmy *

Numer KvK *

Nazwisko i imię *

Data urodzenia *//

Uwaga ! prawidłowy format daty: dzień-miesiąc-rok

Adres zameldowania

Nazwa ulicy i numer *

Kod pocztowy i miejscowość *

Kraj *

Dane kontaktowe

Numer telefonu *

Adres e-mail

Uwaga ! adres e-mail nie jest wymagany

Informacje o ubezpieczeniu

Branża (rodzaj działalności objętej ubezpieczeniem) *

Np. Budownictwo ogólne

Rodzaj polisy ubezpieczeniowej *

Data rozpoczęcia ubezpieczenia *//

Uwaga ! prawidłowy format daty: dzień-miesiąc-rok

Dodatkowe pytania

Czy firma prowadzi inną, dodatkową działalność? niż określona w ww. formularzu?

Tak
Nie

W przypadku odpowiedzi "Tak" - należy podać rodzaj dodatkowej działalności !

Branża (rodzaj dodatkowej działalności objętej ubezpieczeniem) *

Np. Budownictwo ogólne

Czy inne wymienione czynności muszą być ubezpieczone również?

Tak
Nie

Dotyczy tylko dodatkowej działalności !

Czy w Twojej firmie są jakieś znane wydarzenia (roszczenia/szkody zgłoszone w ciągu ostatnich lat)? związane z wykonywaniem Twojej działalności ?

Tak
Nie

Roszczenia/szkody zgłoszone w ciągu ostatnich lat związane z wykonywaniem Twojej działalności

Wyjaśnienie / opis np: - szkoda powstała u klienta lub osób trzecich; - podejrzewasz, że szkoda została spowodowana; przez: klienta lub osoby trzecie; inne

Czy firma prowadzi działalność poza Nirelandami?

Tak
Nie

W jakim obszarze działa firma ?

Europa
Świat z wyłączeniem USA i Kanady
Świat, w tym USA i Kanada

Czy firma eksportuje lub dostarcza towary, usługi za granicą?

Tak
Nie

Do jakiego obszaru firma eksportuje towary? lub świadczy te usługi?

Europa
Świat z wyłączeniem USA i Kanady
Świat, w tym USA i Kanada

Czy firma importuje towary?

Tak
Nie

Czy firma importuje z krajów spoza UE, Islandia, Norwegia czy Liechtenstein?

Tak
Nie

Czy firma importuje z krajów spoza UE?

Tak
Nie

Czy ubezpieczający dostarcza swoje usługi /produkty do jednego z poniższych? sektorów: przemysł samochodowy, budowa pociągów, kolejnictwo, budowa i/lub remonty statków, lotniska, budowa samolotów, lotnictwo, energia jądrowa, (szklarnia) ogrodnictwo, placówki medyczne, intensywna hodowla zwierząt, przemysł (petro)chemiczny, offshore.

Tak
Nie

Zwróć uwagę! Sektory te są wyłączone z ochrony ubezpieczeniowej!

Czy ubezpieczający dostarcza produkty stwarzające zagrożenie pożarowe, wybuchowe, radioaktywne, chemicznie czy toksyczne?

Tak
Nie

Czy firma prowadzi działalność stwarzającą zagrożenie pożarowe?

Tak
Nie

Jeżeli tak, wyjaśnienie:

Czy są używane, sprzedawane i/lub? praca wykonywana przy użyciu narzędzi, instrumentów lub produktów/substancji które są łatwopalne, chemiczne, toksyczne lub w inny sposób niebezpieczne?

Tak
Nie

Jeżeli tak, wyjaśnienie:

Czy firma wykonuje zlecone prace, które zleca innej, trzeciej firmie/osobie ?

Tak
Nie

Jakie prace firma zleca? Proszę podać szczegółowe wyjaśnienie

Uwaga ! pole obowiązkowe

Jaki procent firma zleca prace na zewnątrz (innej, trzeciej firmie/osobie)? *

Transport towarów niebezpiecznych ?

Nie

Dodatkowe informacje

Dodatkowe informacje mające wpływ na ubezpieczenie firmy

Uwaga ! pole nieobowiązkowe

Załączniki

Opcjonalnie

Click or drag files to this area to upload. You can upload up to 10 files.

Uwaga ! Tylko pliki PDF & JPG są akceptowane (max. rozmiar jednego pliku 2 Mb)

Akceptacja OWU

Akceptacja klienta *

Tak - wyrażam zgodę i akceptuje warunki
Nie

Oświadczam, że wszystkie informacje zawarte w formularzu są aktualne i zgodne z prawdą. Biuro Mojka nie ponosi żadnej odpowiedzialności za niezgodność danych zamieszczonych na niniejszym formularzu. Informuję również, że zapoznałem się z treścią OWU (ogólne warunki umowy) i w pełni je akceptuje.

Wniosek o ubezpieczenie firmy