Skip to content
Toggle Navigation
Home
O nas
Klienci indywidualni
Firmy
Usługi on-line
Rozliczenie z podatku
Dofinansowanie do ubezpieczenia
Faktury
Wniosek o leasing
Wniosek o ubezpieczenie firmy
Wniosek o ubezpieczenie auta
Kontakt
+31(0)10 – 226 6844
Rozlicz się z podatku !
Dofinansowanie do ubezpieczenia
Dofinansowanie do ubezpieczenia
mojka
2021-09-29T09:16:37+00:00
Procedura rozliczenia – więcej informacji…
Please enable JavaScript in your browser to complete this form.
Wniosek o rozliczenie z dofinansowania do ubezpieczenia w Niderlandach
Rok rozliczeniowy
Data wypełnienia formularza
*
Wybierz rok rozliczenia z dofinansowania do ubezpieczenia
*
2020
2021
2022
2023
Uwaga ! rok rozliczeniowy to rok, za który Państwo się rozliczacie z dofinansowania
Dane personalne wnioskodawcy
Nazwisko i imię
*
Data urodzenia
*
DD
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
/
MM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
/
YYYY
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
Uwaga ! prawidłowy format daty: dzień-miesiąc-rok
BSN numer
*
Uwaga ! BSN - burgerservicenummer (odpowiednik polskiego numeru PESEL). Numer identyfikacyjny w Niderlandach dla instytucji administracyjno-urzędowych.
Obywatelstwo
*
Stan cywilny
*
żonaty/zamężna
kawaler/panna
rozwodnik/rozwiedziona
wdowiec/wdowa
partnerstwo fiskalne
Adres zameldowania
Nazwa ulicy i numer
*
Kod pocztowy i miejscowość
*
Kraj
*
Uwaga ! Jeśli jesteś zameldowany(-na) w Niderlandach, proszę podać adres Niderlandzki. W innym przypadku, proszę podać adres z innego kraju.
Dane kontaktowe
Numer telefonu
*
E-mail
Uwaga ! adres e-mail nie jest wymagany, jednak potwierdzenie rozliczenia wysyłamy na ww. podany adres e-mail.
Okres ubezpieczenia wnioskodawcy
Czy byłeś(-aś) ubezpieczony(-a) w Niderlandach w roku rozliczeniowym ?
*
Tak
Nie
Uwaga ! o dofinansowanie mogą ubiegać się tylko osoby ubezpieczone w Niderlandach
Data ubezpieczenia / od:
*
Data ubezpieczenia / do:
*
Uwaga ! podaj okres(-sy) ubezpieczenia
Potrzebujesz podać więcej okresów ubezpieczenia w roku rozliczeniowym ?
Tak
Nie
Data ubezpieczenia / od:
Data ubezpieczenia / do:
Data ubezpieczenia / od:
Data ubezpieczenia / do:
Data ubezpieczenia / od:
Data ubezpieczenia / do:
Dochody wnioskodawcy
Czy posiadałeś(-aś) dochody w Niderlandach w roku rozliczeniowym
*
Tak
Nie
Podaj roczną kwotę dochodów brutto w euro w Niderlandach w roku rozliczeniowym
*
Czy posiadałeś(-aś) dodatkowo dochody poza Niderlandami w roku rozliczeniowym (np. w Polsce) ?
*
Tak
Nie
Podaj roczną kwotę dochodów brutto w euro poza Niderlandami w roku rozliczeniowym
*
Podaj kraj, w którym posiadałeś(-aś) dochody poza Niderlandami w roku rozliczeniowym
*
Partnerstwo
Czy posiadasz współmałżonka lub partnera ?
*
Tak
Nie
Nazwisko i imię współmałżonka lub partnera
*
Data urodzenia współmałżonka lub partnera
*
DD
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
/
MM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
/
YYYY
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
Rozliczenie z partnerem
Czy mamy dokonać również rozliczenia partnera ?
*
Tak
Nie
Uwaga ! w przypadku oznaczenia odpowiedzi "Tak", wymagane podanie danych partnera !
Dodatkowe informacje
Dodatkowe informacje mające wpływ na rozliczenie z podatku
Uwaga ! pole nieobowiązkowe
Dane personalne partnera
Numer BSN partnera
*
Uwaga ! BSN - burgerservicenummer (odpowiednik polskiego numeru PESEL). Numer identyfikacyjny w Niderlandach dla instytucji administracyjno-urzędowych.
Obywatelstwo partnera
*
Stan cywilny partnera
*
żonaty/zamężna
kawaler/panna
rozwodnik/rozwiedziona
wdowiec/wdowa
partnerstwo fiskalne
Adres zameldowania partnera
Nazwa ulicy i numer partnera
*
Kod pocztowy i miejscowość partnera
*
Kraj partnera
*
Uwaga ! Jeśli jesteś zameldowany(-na) w Niderlandach, proszę podać adres Niderlandzki. W innym przypadku, proszę podać adres z innego kraju.
Dane kontaktowe partnera
Numer telefonu partnera
*
Adres e-mail partnera
Uwaga ! adres e-mail nie jest wymagany, jednak potwierdzenie rozliczenia wysyłamy na ww. podany adres e-mail.
Czy partner(-ka) był(-ła) ubezpieczony(-a) w Niderlandach w roku rozliczeniowym ?
*
Tak, był ubezpieczony w Niderlandach
Nie
Data ubezpieczenia / od:
*
Data ubezpieczenia / do:
*
Potrzebujesz podać więcej okresów ubezpieczenia partnera w roku rozliczeniowym ?
*
Tak
Nie
Data ubezpieczenia / od:
Data ubezpieczenia / do:
Data ubezpieczenia / od:
Data ubezpieczenia / do:
Data ubezpieczenia / od:
Data ubezpieczenia / do:
Dochody partnera wnioskodawcy
Czy partner(-ka) posiadał(-ła) dochody w Niderlandach w roku rozliczeniowym
*
Tak
Nie
Podaj roczną kwotę brutto dochodów partnera(-ki) w euro w Niderlandach w roku rozliczeniowym
*
Czy partner(-ka) posiadał(-ła) dodatkowo dochody poza Niderlandami w roku rozliczeniowym (np. w Polsce) ?
*
Tak
Nie
Podaj roczną kwotę dochodów partnera(-ki) w euro poza Niderlandami w roku rozliczeniowym
*
Podaj kraj, w którym partner(-ka) posiadał(-ła) dochody poza Niderlandami w roku rozliczeniowym
*
Załączniki
Załącz obowiązkowo następujące dokumenty: jaaropgave, kopię ID (dowód osobisty lub paszport - dokumenty należy przesłać zgodnie z zasadami ochrony danych osobowych - RODO - PL / AVG - NL)
*
Click or drag files to this area to upload.
You can upload up to 3 files.
Uwaga! Tylko pliki PDF & JPG są akceptowane (max. rozmiar jednego pliku 2 Mb)
Akceptacja OWU
Akceptacja klienta
*
Tak - wyrażam zgodę i akceptuje warunki
Nie
Oświadczam, że wszystkie informacje zawarte w formularzu są aktualne i zgodne z prawdą. Biuro Mojka nie ponosi żadnej odpowiedzialności za niezgodność danych zamieszczonych na niniejszym formularzu. Informuję również, że zapoznałem się z treścią OWU (ogólne warunki umowy) i w pełni je akceptuje.
Comment
Wyślij
Page load link
Go to Top
