Wniosek o ubezpieczenie auta

Wniosek o ubezpieczenie auta w Niderlandach

Data wypełnienia wniosku *

Dane Ubezpieczającego/Ubezpieczonego

Nazwisko i imię *

Data urodzenia *//

Uwaga ! prawidłowy format daty: dzień-miesiąc-rok

Adres zameldowania

Nazwa ulicy i numer *

Kod pocztowy i miejscowość *

Kraj *

Dane kontaktowe

Numer telefonu *

Adres e-mail

Uwaga ! adres e-mail nie jest wymagany

Auto

Marka auta *

np. Ford

Numer rejestracyjny auta *

Rodzaj auta *

Klasyfikacja pojazdu wg. RDW

Dane do ubezpieczenia auta

Podać lata bezwypadkowe *

Np. 1 rok, 2 lata

Rodzaj ubezpieczenia: *

WA (podstawowe): szkody dla innych

WA beperk Casco (ograniczone): szkody dla innych, kradzież, włamanie, pożar, huragan, uszkodzenie szyb

WA AllRisk (pełne): szkody dla innych, kradzież, włamanie, pożar, huragan, uszkodzenie szyb, uszkodzenie auta z własnej winy

Data rozpoczęcia ubezpieczenia *//

Uwaga ! prawidłowy format daty: dzień-miesiąc-rok

Dodatkowe ubezpieczenia :

Dodatkowe ubezpieczenie : *

Czy jesteś głównym kierowcą ?

Tak
Nie

W przypadku odpowiedzi "Nie" - należy podać dane głównego kierowcy !

Dane głównego kierowcy

Podaj dane własciciela: • Imię i Nazwisko • Data urodzenia • Adres zameldowania : ulica oraz numer domu • Adres zameldowania: kod pocztowy, miejscowość • Numer telefonu E-mail adres

Czy jesteś właścicielem pojazdu ?

Tak
Nie

Dane właściciela pojazdu

Podaj dane własciciela: • Imię i Nazwisko • Data urodzenia • Adres zameldowania : ulica oraz numer domu • Adres zameldowania: kod pocztowy, miejscowość • Numer telefonu E-mail adres

Czy posiadasz prawo jazdy, które jest ważne na terenie Holandii do poruszania sie pojazdami ?

Tak
Nie

Czy na zdolność prowadzenia pojazdów mają wpływ Pana/Pani: niepełnosprawność, choroby lub leki ?

Tak
Nie

Czy w prawo jazdy znajdują się jakiekolwiek uwagi ?

Tak
Nie

Jeżeli tak, proszę o ich wyszczególnienie

Uwagi

wyszczególnić

Czy pojazd jest dłużej niż 14 dni bez ubezpieczenia ?

Tak
Nie

Czy właściciel lub główny kierowca spowodował wypadek lub stłuczkę ?

Tak
Nie

Informacje na temat wypadku/stłuczki

podać ile szkód w ostatnich 5 latach ? , kiedy były ostatnie szkody ?

Czy w ostatnich 5 latach, ubezpieczalnia odmówiła Panu/Pani lub kierowcy ubezpieczenia ?

Tak
Nie

Czy w ostanich 8 latach miałeś styczność z policją lub otrzymałeś wyrok za przestępstwo ?

Tak
Nie

Czy zabrano Panu/Pani prawa prowadzenia pojazdów w ostatnich 8 latach ?

Tak
Nie

Czy obecnie (w tym momencie) jest cokolwiek zajęte przez komornika ?

Tak
Nie

Dodatkowe informacje

Dodatkowe informacje mające wpływ na ubezpieczenie auta

Uwaga ! pole nieobowiązkowe

Załączniki

Obowiązkowe załączniki: kopia dowodu rejestracyjnego - obie strony (z widocznym meldcode), ID, prawo jazdy – obie strony

Click or drag files to this area to upload. You can upload up to 10 files.

Uwaga ! Tylko pliki PDF & JPG są akceptowane (max. rozmiar jednego pliku 2 Mb)

Akceptacja OWU

Akceptacja klienta *

Tak - wyrażam zgodę i akceptuje warunki
Nie

Oświadczam, że wszystkie informacje zawarte w formularzu są aktualne i zgodne z prawdą. Biuro Mojka nie ponosi żadnej odpowiedzialności za niezgodność danych zamieszczonych na niniejszym formularzu. Informuję również, że zapoznałem się z treścią OWU (ogólne warunki umowy) i w pełni je akceptuje.

Wniosek o ubezpieczenie auta